科技日报记者 陈曦
我们身体上一颗不起眼的痣，可能会成为致命“杀手”。这并非危言耸听，近日，《中国好声音》第二季亚军张恒远因病去世，年仅37岁，而夺去他生命的疾病名为“黑色素瘤”。
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黑色素瘤是皮肤肿瘤中恶性程度最高的瘤种之一。不过随着治疗手段的不断发展，如今黑色素瘤也不再是不治之症。天津医科大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科主任医师杨吉龙教授表示，据目前文献报道，早期发现且未发生淋巴结转移的恶性黑色素瘤经过综合治疗，5年生存率超过80%。
黑色素瘤与环境和遗传因素密切相关
“相比于肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤，我国黑色素瘤发病率为10万分之0.5至10万分之一，总体发病率不高。”杨吉龙对科技日报记者表示，但是庞大的人口基数使我国黑色素瘤发病人数的绝对值一直居高不下，每年新发病例约2万例。
黑色素瘤来源于黑色素细胞，正常情况下，黑色素细胞在皮肤下均匀分布，如果各种原因导致其过度分裂增殖聚集成团，就可能变为黑色素痣，黑色素痣是一种良性的病变，但当这种分裂增殖失去控制时，就会演变成为黑色素瘤这种高度恶性的肿瘤。黑色素瘤多发生于皮肤，也会发生在黏膜（鼻腔、口腔、生殖道以及上下消化道）、眼葡萄膜、软脑膜等不同部位或组织。
在很多人印象中，过度日晒会引发黑色素瘤。对此，杨吉龙表示认同：“黑色素瘤的发生与环境和遗传因素密切相关。特别是在欧美国家，70%黑色素瘤的发生与慢性日光损伤相关，全世界黑色素瘤发病率最高的地区澳大利亚和新西兰都日光充足。”
除了过度日晒、紫外线照射外，遗传易感性、肤色类型、着色性干皮病、巨大的先天性痣、免疫抑制及血液恶性肿瘤等均是引起该病的高危因素。比如皮肤黑色素瘤的发生与相关基因突变（如NRAS、NF1和BRAF等）存在一定联系。作为一种免疫原性较强的肿瘤性疾病，当机体免疫力降低时，黑色素瘤的生长速度会增加。
因此，老年人、皮肤白皙的人、有肢端皮肤色素痣的人、有黑色素瘤或皮肤病病史的人、有黑色素瘤家族史的人、长期在室外工作的人、容易晒伤的人等均是黑色素瘤的高危人群。
杨吉龙特别指出，在我国，黑色素瘤好发于肢端皮肤（足底、足趾、手指末端和甲下等部位），这些易摩擦部位上的黑痣受到刺激，可能引起黑痣形态、颜色改变，出现痛痒、破溃、渗液或结痂等，有可能诱发癌变。
据2021年9月发布的《中国黑色素瘤患者行为现状调研白皮书》披露，根据调研，我国肢端型黑色素瘤占比最高，达到51%，肢端型中足底发病占比最高。
以ABCDE法则判断痣的早期恶变
由于黑色素瘤并不常见，一般患者也不会想到身上的一个痣会引发严重的问题。
中国抗癌协会黑色素瘤专业委员会常务委员朱冠男曾表示，由于早期症状比较隐匿，近几年接诊的黑色素瘤患者，就诊时已是晚期。复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科副主任、恶性黑色素瘤诊治中心主任陈勇也曾在采访中表示，日常接诊的黑色素瘤患者中，大约三分之二的患者处于中晚期，早期患者只占5%—10%。
黑色素瘤早期表现为痣或色素斑迅速增大、隆起、破溃不愈、边缘不整或有切迹和锯齿、颜色改变、局部形成水疱、瘙痒和刺痛等，进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大和远处转移（如远处皮肤、淋巴结、肺、肝、脑、骨等），最终夺去人们的生命。
皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，天津医科大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科主任医师杨蕴介绍：“在生活当中，痣的早期恶变症状可总结为ABCDE法则。”
A即非对称（Asymmetry），表现为色素斑的一半与另一半看起来不对称；B即边缘不规则（Border irregularity），表现为边缘不整或有切迹、锯齿等，而非正常圆形或椭圆形轮廓；C即颜色改变（Color variation），表现为黑色素瘤呈污浊的黑色，也可有褐、蓝、粉甚至白色；D即直径（Diameter），表现为色素痣直径大于6毫米或明显长大；E即隆起（Elevation），表现为早期的黑色素瘤的整个瘤体会有轻微隆起。
“ABCDE法则只是帮助大家在家进行自我判断，最终诊断结果还要靠切除后病理化验来确定。”杨蕴提醒，日常切勿自行反复修剪或弄破特殊部位的色素痣，严禁随意处理痣，若要处理，一定要去正规医院。手足易于摩擦部位的痣为防恶变，可考虑预防性手术切除。
免疫和靶向治疗成黑色素瘤新克星
“虽然黑色素瘤很‘凶恶’，但并非无药可医。”杨吉龙解释，医生会根据黑色素瘤的病理类型、分子特点和TNM临床分期（T是原发灶、N是淋巴结、M是远处转移）来选择治疗方案并预测预后。
杨吉龙表示，目前黑色素瘤的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物免疫治疗、分子靶向治疗、中医药治疗等。医生会根据患者的具体情况，提供个体化治疗建议。
早期手术彻底切除是黑色素瘤目前最主要的治疗方法。对于中晚期的患者，肿瘤发生转移，无法通过手术治疗，这样的患者在20年前，5年生存率不超过5%。而如今，除了放疗和化疗等常规治疗手段外，随着免疫治疗和靶向治疗技术的日益成熟，即使最严重的多发转移的Ⅳ期黑色素瘤，我国患者5年生存率最高也可达到20%。
“由于黑色素瘤免疫原性较强，因此在黑色素瘤的治疗中免疫治疗一直起到非常重要的作用，尤其对转移症状不明显、肿瘤负荷较低的患者来说，更适合采用免疫治疗。”杨吉龙介绍，传统的免疫治疗包括白介素治疗、干扰素治疗、过继免疫治疗、生物化疗等。近几年免疫治疗取得了重大突破，免疫检查点抑制剂如抗CTLA-4单克隆抗体、抗PD1抗体及抗PD-L1抗体均显示出非常明确的临床疗效，是目前主要的全身治疗手段。“免疫治疗的疗效好且持久，副作用小。”杨吉龙说。
黑色素瘤靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点进行治疗的方式。以BRAF突变为例，BRAF突变是黑色素瘤中最常见的驱动基因的突变。“在靶向治疗方面，存在BRAF突变的患者可以使用BRAF抑制剂如维罗非尼、达拉非尼等靶向药物来治疗，也可以联合MEK抑制剂如曲美替尼等药物来治疗。”杨吉龙表示，达拉非尼加曲美替尼的联合靶向治疗已获得了非常好的近期和长期疗效。
此外，黑色素瘤治疗方法还包括对症支持治疗。医生可以通过积极纠正患者贫血、低白蛋白血症，加强营养支持，控制伤口感染等并发症；鼓励患者适度锻炼以增加身体免疫力；积极对患者进行心理治疗，缓解抑郁和焦虑；对晚期疼痛严重者，积极给予止痛等治疗，来提高患者生存质量。
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